第一条为整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔〕3号）和《黑龙江省人民*府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑*发〔〕36号）等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条城乡居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：
（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续，促进医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；
（二）多方筹资、合理分担、筹资待遇相关联、权利义务相对等，实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；
（三）以收定支、收支平衡、略有结余，确保医保基金安全平稳运行；
（四）重点保障城乡居民住院医疗需求，兼顾门诊费用适当补偿。
第三条各级人社部门是城乡居民基本医疗保险的行*主管部门，负责本办法的组织实施。各级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责城乡居民基本医疗保险基金的征缴、支付和管理等日常工作。
街道办事处、乡（镇）*府、村（居）委员会负责承办城乡居民参保登记及缴费、信息采集、*策宣传等工作。
财*部门负责城乡居民基本医疗保险基金预算管理、财*专户管理及参保补助资金筹集、基金划拨等工作。
教育部门及市域内高校负责组织、宣传在校学生参保缴费等工作。
民*部门负责特困供养人员、最低生活保障家庭成员的身份认定、基本信息提供、资助参保缴费及组织参保等工作。
卫生计生、发改、公安、审计等部门按照各自工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
第四条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，保险基金和经办实行市、县分级管理、分别运行。
建立牡丹江市城乡居民基本医疗保险市级风险调剂金制度。调剂金按照上一年度城乡居民基本医疗保险基金收入进行提取和上解，提取比例为5%，由市人社、财*、审计部门组织实施。
2第二章参保缴费第五条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。
在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原户籍地参加基本医疗保险的，可在居住地选择参加城乡居民医保。参保地*府应按照本地参保居民标准给予补助。
农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可参加城乡居民医疗保险。
第六条城乡居民基本医疗保险基金实行以个人缴费与*府补助相结合为主的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予扶持或者资助。
城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一为元。个人缴费标准和各级*府补助标准按国家和省规定实行动态调整，由市人社部门会同财*部门商定，报市*府批准后公布执行。
城乡居民基本医疗保险地方财*负担部分，由省和市县按6:4比例分担；市、县（区）财*补助按国家和省的规定执行。
第七条特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助，低保对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予60%的定额资助，所需资金由医疗救助资金解决。有条件的地方可进一步提高资助比例。
第八条城乡居民可到其户籍所在地或者居住地的街道办事处、县（市）经办机构、乡（镇）*府、村（居）委员会办理参保登记。大中专院校的学生，由所在学校统一组织办理参保登记。
第九条城乡居民医保缴费实行年度预缴制，规定缴费期为每年9月1日至12月20日，参保人应当于规定缴费期内预缴下一年度的医疗保险费。城乡居民在规定缴费期内参保登记并足额缴纳医疗保险费的，医疗保险待遇期限为下一年度的1月1日至12月31日。
参保居民未在规定缴费期内参保缴费的，应当一次性全额补缴年度个人和*府补助部分医疗保险费，自缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。欠费和等待期间发生的医疗费用不予报销。
新生儿自出生之日起3个月内办理参保登记手续并按个人缴费标准规定足额缴纳医疗保险费的，参保缴费后享受城乡居民基本医疗保险待遇。
符合医疗保险转移接续规定的城镇职工基本医疗保险（含灵活就业）参保人员，在原医保关系解除三个月内接续参加城乡居民医疗保险并按个人缴费标准规定足额缴纳医疗保险费的，缴费次月享受城乡居民基本医疗保险待遇。
第十条参保居民缴费后移居国（境）外、参*、升学（非本地大学）、户籍迁出及死亡等，保险关系自行终止，城乡居民医保待遇启动后当年所缴费用不予退回。
第十一条参保居民不得重复享受本统筹地区城乡居民基本医疗保险待遇和城镇职工基本医疗保险待遇，也不得重复享受其他统筹地区的社会医疗保险待遇。
参保居民在一个年度内，转为参加城镇职工（不含灵活就业）基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受城乡居民基本医疗保险待遇，城乡居民医保待遇已经启动的，所缴费用不予退回。
第十二条各县（市）、区*府要根据工作需要，建立健全城乡居民基本医疗保险工作组织网络，充实经办工作力量。
各级经办机构要加强经办队伍的业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，保障城乡居民基本医疗保险工作需要。
3第三章待遇保障第十三条城乡居民基本医疗保险待遇包括基本医疗保险门诊待遇保障（包含普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊治疗、学生儿童意外伤害）、基本医疗保险住院待遇保障（含居民生育医疗）。
第十四条参保居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（以下简称“三项目录”）。参保居民发生的属于“三项目录”范围的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。
第十五条在一个年度内，城乡居民基本医疗保险*策范围内统筹基金支付封顶线为8万元。
第十六条不再设立家庭账户（个人帐户），原新型农村
合作医疗账户余额可以继续使用，用于支付在定点医疗机构门诊治疗应当由个人负担的费用，直至清零。
第十七条 城乡居民基本医疗保险、大病保险及医疗救助在定点医疗机构实行“一站式”直接结算。参保居民应持本人社会保障卡在定点医疗机构就医，直接结算。个人应承担的部分，由个人与定点医疗机构结算；统筹基金应支付的部分，由经办机构与定点医疗机构结算。
第十八条参保居民一次性住院跨年度的，医疗费用分年度计算，执行一次起付标准，转外患者如无法提供各年度结算清单的，按出院时间的年度结算。
第一节基本医疗保险门诊待遇保障第十九条按照城乡居民医保人均筹资标准不低于15%的比例，设立门诊统筹基金。
在一个年度内，城乡居民基本医保门诊统筹基金最高支付限额为元，只限参保居民本人使用，不结转下年。
第二十条城乡居民基本医疗保险*策范围内，门诊统筹基金起付标准和分担比例：
（一）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室，不设起付标准，门诊统筹基金负担90%，个人负担10%；
（二）县（区）级医疗机构，每次起付标准元，门诊统筹基金负担70%，个人负担30%。
第二十一条学生儿童在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害，一个年度内门诊统筹基金最高支付限额为0元，符合城乡居民基本医疗保险*策范围内的医疗费用，起付标准元，门诊统筹基金负担50%、个人负担50%。属于意外伤害的，由接诊的定点医疗机构二日内（节假日顺延）向当地经办机构申报核定。
第二十二条整合门诊特殊慢性病和门诊大病*策，由市人社部门组织各县（市）建立门诊特殊治疗和门诊慢性病治疗管理制度并制定过渡性*策。
第二节基本医疗保险住院待遇保障第二十三条城乡居民基本医疗保险*策范围内，住院起付标准和分担比例：
（一）乡镇卫生院每次起付标准元，统筹基金负担85%，个人负担15%；
（二）其他一级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担80%，个人负担20%；
（三）二级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担70%，个人负担30%；
（四）三级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担50%，个人负担50%；
（五）大中专院校学生、中小学校学生和18周岁以下未成年人在三级、二级医疗机构住院，统筹基金负担75%、个人负担25%；
（六）精神疾病患者在专科定点医疗机构住院，不设住院起付标准。
第二十四条参保居民发生“三项目录”规定的乙类项目（包含药品、诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用），按照下列比例负担自付部分后，再执行第二十三条规定。
（一）使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付20%；
（二）人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的，在最高支付限价内，按实际价格，由个人自付35%；因病情需要，从第二套（只/个）起，在最高支付限价以内的，按实际价格，由个人自付55%；
（三）使用部分一次性特殊医用材料，在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，由个人自付35%。
第二十五条参保居民住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行定额结算。定额标准为：自然分娩元，剖宫产1元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准结算。
第二十六条在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害，实行限额结算，限额标准为元，限额标准内的住院医疗费起付标准和分担比例按同级定点医疗机构的标准执行。超过限额标准以上的合规住院医疗费用统筹基金负担30%。属于意外伤害的，由接诊的定点医疗机构二日内（节假日顺延）向当地经办机构申报核定。
第三节特殊情况医疗保障第二十七条有下列情形并按规定办理备案手续的，参保居民住院每次起付标准为0元，统筹基金负担45%、个人负担55%；参保居民未按规定办理备案手续住院每次起付标准为元，统筹基金负担25%、个人负担75%。
（一）参保居民在非统筹地区（不含境外）探亲、旅游，符合城乡居民基本医疗保险*策范围的急诊一次性住院或者在本统筹地区非城乡居民基本医疗保险定点医疗机构急诊抢救，入院5个工作日内报经办机构备案的；
（二）参保居民因病情需要，转诊至其他统筹地区三级甲等定点医疗机构住院，由本统筹地区具备转诊资格的定点医疗机构提出意见后，经参保地经办机构备案的。
第二十八条参保居民长住外地，男年满60周岁、女年满50周岁，申请办理异地定点医疗机构就医手续后住院治疗的按参保地规定执行；参保居民未按规定办理异地定点医疗机构就医手续的，每次起付标准为元，统筹基金负担25%、个人负担75%。
4第四章大病保险第二十九条建立与城乡居民基本医疗保险相衔接的大病保险制度，大病保险实行市级统筹，全市统一*策，统一组织实施。
第三十条大病保险保障对象为所有参加城乡居民基本医疗保险的参保居民。第三十一条大病保险筹资标准按照当年基本医疗保险人均筹资标准的5%左右确定，由市人社部门根据国家医保*策和大病保险盈余评估结果，适时提出意见，报市*府批准后执行。
第三十二条大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金结余中划出，结余不足或者无结余时，在提高城乡居民基本医疗保险年度筹资标准时统筹解决。大病保险资金实行收支两条线管理，单独核算。
第三十三条在一个保险年度内发生*策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险支付后，个人自付部分医疗费用超过大病保险个人起付标准的，按规定纳入大病保险支付范围。参保居民大病保险个人起付标准为10元，城乡居民大病保险基金负担50%，年度内支付封顶线为20万元。
大病保险支付范围具体包括：城乡居民基本医疗保险住院起付标准自付费用、统筹内个人按比例自付费用、乙类自付比例部分费用、基本医疗保险支付封顶线以上部分医疗费用和门诊特殊治疗最高支付限额以上部分费用。
第三十四条重点救助对象（低保对象、特困供养人员）
和低收入救助对象（建档立卡贫困人口及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者）的大病保险起付标准为普通大病保险起付标准的50%，城乡居民大病保险基金负担比例增加5%。
第三十五条大病保险依法通过公开招投标形式选定商业保险机构承办。经办机构与中标的商业保险机构签订保险合同，合同期限原则不少于3年。保险合同应明确双方的权利、义务、变更和解除条件、违约责任等。在大病保险合作期限内，保险合同（或者保险单）一年一签。
第三十六条大病保险的基点赔付率不低于96%。中标商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的，低于部分须全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率高于基点赔付率的，由商业保险机构自行承担。商业保险机构应当加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益。
第三十七条市人社部门通过日常抽查、受理投诉等方式进行监督检查，督促商业保险机构严格履行合同内容，提高服务质量和水平，并确保参保居民信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理，并委托第三方对上年度大病保险合同履行及盈亏情况进行评估。市财*部门要明确大病保险财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行审计。
第三十八条引导和鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的商业保险产品，共同构建多层次保障体系，切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。
5第五章基金管理第三十九条城乡居民基本医疗保险基金的来源：
（一）个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级*府补助资金；
（三）利息收入；
（四）社会捐赠的资金；
（五）其他合法收入。
第四十条城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财*专户储存、独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。
经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金预决算编制、基金筹集、医疗费用结算及基金会计核算和管理等工作。建立健全内部管理制度，加强城乡居民基本医疗保险基金收支管理，并接受人社、财*、审计等部门的监督检查，每年定期向社会公布城乡居民医保运行情况。
第四十一条城乡居民基本医疗保险基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出，不得用于经办机构工作经费和按规定应当由*府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等。
第四十二条 各级人社部门应当对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查，审核经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算。
各级财*部门应当对城乡居民基本医疗保险有关财务会计管理进行监督检查，开展对城乡居民基本医疗保险基金的财*监督和基金预决算审核。
各级审计部门应当对城乡居民基本医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。
6第六章信息管理第四十三条城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理。建立县（市）区*府、乡镇*府、街道办事处、村（居）民委员会统一的基层信息服务平台；建立覆盖全市城乡定点医疗机构的计算机网络；建立健全城乡居民基本医疗保险监控系统,实现智能审核和实时监控。
第四十四条各级经办机构应当使用城乡居民基本医疗保险信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等业务。
第四十五条定点医疗机构应当根据医疗保险联网结算和实时监控的要求，配备必要的信息管理系统，遵守医疗保险信息技术规范和信息安全等相关规定，及时上传医疗保险费用结算相关信息。
第四十六条城乡居民基本医疗保险信息系统应与民*、扶贫、商业保险等系统进行联网，实现信息共享。
7第七章服务管理与监督检查第四十七条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市、县两级经办机构负责定点医疗机构的准入、退出和监管，并与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，规范其服务行为，明确权利和义务。
第四十八条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）法律规定不予支付的其他情形。
第四十九条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。人社、财*、审计、卫生计生等部门及经办机构、医疗保险费征收机构应当依法处理属于本部门职责范围的举报、投诉。
8第八章 附则第五十条本办法所称“年度”为自然年度，即每年1月1日至12月31日。
第五十一条城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险的最高支付限额、住院起付标准、未办理转诊（转院）及异地安置备案手续、精神疾病患者在专科定点医疗机构住院起付标准、灵活就业人员欠费超过12个月的等待期时限和灵活就业人员生育医疗费待遇保障参照本办法执行。
第五十二条建档立卡贫困人口在三级医疗机构住院，统筹基金负担55%；建档立卡贫困学生儿童在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害，一个年度内门诊统筹基金最高支付限额为0元，符合城乡居民基本医疗保险*策范围内的医疗费用，不设起付标准，门诊统筹基金负担55%、个人负担45%。属于意外伤害的，由接诊的定点医疗机构二日内（节假日顺延）向当地经办机构申报核定。执行期限至年12月31日。
第五十三条 本办法如与国家和省有关规定不一致的，按国家和省规定执行。
第五十四条本办法自年1月1日起施行。
附：宁安市*府文件
宁安市年乡居民个人缴费筹资方案
为扎实做好我市年城乡居民基本医疗保险个人缴费筹资工作，确保乡居民缴费工作顺利实施，经市*府研究，定于年11月10日—年12月15日开展乡居民个人缴费筹资工作，现将有关事项通知如下:
一、筹资模式
年预缴年乡居民个人参保费用费用，以村委会代缴模式为主、预缴年参保个人缴费。
二、筹资对象
（一）凡属本市范围内非城镇户口农民；一些行*上独立的农、林、渔场的农业工人和开发区、风景区的农民；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省）农村居民（但在户籍所在地未参合乡居民的），均可自愿参加我市城乡居民基本医疗保险。已参加职工医疗保险的人员（自行购买商业保险除外）不得再参加乡居民医疗保险。
（二）本地非农业户籍参合人员必须是在村里长期居住，没有参加城镇医疗保险的情况下方可参加乡居民医疗保险，如参保人员明知自己已有城镇医疗保险还出具虚假证明参加乡居民医疗保险的，医保局核实后将取消相应待遇。
（三）年预计要出生的新生儿，出生三个月内办理参保登记手续并按个人缴费标准规定足额缴纳医疗保险费的，参保缴费后享受城乡居民医疗保险待遇。
三、筹资标准
年个人缴费标准为每人元。
四、时间节点
（一）参保人员收缴费用及参保人员信息核对与修改
1、各乡镇组织发动村组工作人员及村级卫生所室，根据各乡镇卫生院乡居民系统导出成电子文档，分村、组打印后进行信息核对并做好登记，通知农户尽早到村级收费点、进行缴费，村级卫生所配合村委会工作人员完成随时缴费随时完成参保续保工作，原则上缴费在12月10日前完成。
2、各乡镇卫生院组织卫生所和卫生院工作人员，根据各村、组收费、核实结果，将各村级上报给各乡镇*府的参保底表，经市医保局与各乡镇*府对好参保人数及缴费款后，于年12月20日之前在信息系统中完成参保信息修改与续保核对工作。
（二）缴费时间要求
原则上各乡镇在开完筹资会后立即行动，动员各村做好宣传参保工作，在规定时间内完成全乡参保费用收缴工作。
（三）上门收缴
对在规定时间内还未完成乡居民费用收缴的农户，乡镇必须组织人员进村入户收缴，确保应保尽保。（四）总结上报（年12月15日前）
筹资结束后，各乡镇对筹资完成情况进行认真总结，并以文件形式报送市医保局征缴股。其中，参保情况包含乡镇实际农业人口数、常住人口数、参保总人数、各村常住人口、各村参保人口数、村级参保率、乡镇参保率。建档立卡贫困人口、五保、低保和优抚人数，按村组统计未参保农户信息，注明未参保原因。各乡镇财*所于年12月15日前向市财*局乡居民基金专户汇缴手工收缴的个人参保金。
五、工作要求
各乡镇及有关部门、做到认识到位、组织到位、措施到位，宣传到位，努力做到应保尽保，确保年筹资工作按时按质完成。
（一）在一个年度内，乡居民参保后不予退保（除特殊原因外，可以暂停待遇但缴费资金不予退回）；未参保的，中途参保需要缴纳各级补助全额缴费3个月后享受待遇。
（二）五保、低保、优抚对象个人参保金由市民*局统一交纳，低保对象、优抚对象，市民*局通过涉农账户直接将低保、五保、优抚对象参合保费用直接汇到乡居民基金专户。市民*局负责将年度审批通过并在年继续享受待遇的五保、低保、优抚对象名单下发给乡镇*府，乡镇卫生院和市医保局；建档立卡贫困人口名单由市扶贫办负责提供。
（三）各乡镇财*所领取、发放、收回、保存筹资收据等过程必须严格按照市财*局要求严格执行。收取参保金务必及时存入乡镇财*所单位往来清算户，决不允许存入个人账户或存放个人处。各乡镇要进一步完善缴费资金管理，对各村收缴的参保基金，按财务规定严格管理，按日或周及时存储到乡镇财*账户，各乡镇统一收缴完毕后及时转入乡居民基金账户，对于任何因资金发生的违规行为由各乡镇*府自行承担。
（四）各乡镇要摸清、查准、核实辖区内的农业死亡人口，集中到派出所及时办理注销手续，确保参合基数的准确性。
（五）各有关单位在筹资过程中，要注意各项工作资料的收集整理和归档保存，做到痕迹管理，有据可查。
六、明确职责，强化责任
各乡镇和有关部门要按照筹资要求，各司其职，相互配合。
（一）参保农户在规定时间内未自愿完成参保，以及缴纳参保费用时，有家庭成员增减变动未及时申请更改变更，造成多参保或少参保及参保人员不符的，由参保农户自行负责。
（二）对于村级收缴费用后未及时准确上报而致使缴费农民未参保的，又未及时通知乡镇和农户，造成参保农民利益收到损害的，由村级收费人负责。
（三）乡镇未按照协议内容和协议签署后受理农户变更申请，报医保局进行修改，或参保金收取后，未在参保底表确认参保等原因，造成农户多参保、少参保或未参保的，由各乡镇负责。
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